Formulaire de prise de rendez-vous.

Titre : [Demande de RDV] - Nom, Prénom

[center][img]http://img11.hostingpics.net/pics/171676lossa10.png[/img][/center]
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[h2][color=#000000]LOS SANTOS GOVERNEMENT[/color][/h2]




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[center][b][u][size=16]•Informations personnelles[/size][/u][/b][/center]

[b]Nom :
Prénom :
Age :
Civilité :[/b] Madame - Monsieur[b]
Nationalité (Indiquer la date d’obtention) :
Numéro de téléphone :
Lieu de résidence, ville :[/b]

[center][b][u][size=16]•Informations supplémentaires[/size][/u][/b][/center]


[b]Indiquer avec qui souhaitez-vous entretenir un rendez-vous :
Pourquoi souhaitez-vous prendre un rendez-vous avec cette personne ?[/b]

[b]Heure et date du rendez-vous souhaité :[/b]



Vous jurez sur l’honneur et certifiez l’existence de ses informations présentes sur ce formulaire, toutes ses informations sont à votre insu. Vous êtes également conscient que toute fraude ou tentative de fraude entraînera des sanctions administratives et judiciaires, en signant ci-dessous, vous acceptez et aucun retour ne pourra être effectué.

[right][b]Fait le :[/b] …/…/…[/right]
[right][b]Signature :[/b][/right]